REVIEW
A cura della Redazione della rivista “Medicina Multidisciplinare”

Trattamento del sarcoma di Kaposi del pene con elettrochemioterapia

“Successful Treatment of Penile Kaposi’s Sarcoma with Electrochemotherapy”
P. CURATOLO, M. MANCINI, A. RUGGIERO, R. CLERICO, P. DI MARCO, S. CALVIERI
Dermatol Surg 2008;34:1–5

L’elettrochemioterapia è una procedura che consiste nell’iniettare basse dosi di farmaci altamente citotossici (come bleomicina o cisplatino) seguiti da applicazioni di impulsi di corrente elettrica direttamente all’interno delle lesioni tumorali nel tessuto cutaneo o sottocutaneo, al fine di migliorare la permeabilità di membrane, la penetrazione del farmaco nella cellula e di conseguenza aumentare la citotossicità del farmaco.
Ai corretti parametri di impulso, la formazione di pori sulla membrane della cellula consente a farmaci a bassa permanenza quali bleomicina o cisplatino di entrare nelle cellule e perciò aumentare localmente la loro tossicità: fino a 10.000 volte per bleomicina e 80 volte per cisplatino.
In questo studio si è utilizzata elettrochemioterapia su un paziente con lesioni ricorrenti da sarcoma di Kaposi (SK) del pene come trattamento alternativo all’escissione chirurgica.
Quattordici mesi dopo il trattamento il paziente non evidenziava segni di ricorrenze locali.

Il caso

Un uomo di 80 anni con negatività al virus HIV è stato ricoverato nel 2002 per SK del pene isolato. Le lesioni del glande del pene sono state trattate in una prima fase mediante chirurgia.
Per via della ricorrenza della malattia a livello locale, il paziente è stato successivamente trattato con 21 cicli di chemioterapia con vinblastina solfato per via endovenosa (10 mg a ciclo), dal gennaio 2002 al gennaio 2006. Nel giugno 2006, sono stati riscontrati un nodulo doloroso di colore bruno,  della dimensione di 2cm di diametro sul glande del pene e numerose papule rosso scuro, dal diametro variabile fra i 0.5 ed i 0.8 cm, localizzate sul solco coronale (Figura 1) la cui manifestazione era stata  riferita dal paziente 3 mesi prima.
A seguito del rifiuto del paziente a sottoporsi  ad un ulteriore intervento chirurgico, gli è stato proposto un nuovo tipo di trattamento con elettrochemioterapia.
Il paziente ha effettuato i consueti esami del sangue, gli esami della funzione polmonare e una radiografia toracica. Constatata la normalità degli esami, è stato proposto il trattamento di elettrochemioterapia al paziente che ha accettato. Il trattamento è avvenuto sotto anestesia locale. E’ stato effettuato un controllo continuo di pressione arteriosa, ritmo cardiaco ed ossimetria. E’ stata iniettata bleomicina per via endovenosa al dosaggio di 15.000 UI/m2.

 
Figura 1. (A) Nodulo color bruno, del diametro di 2 cm
Sul glande del pene. (B) Numerose papule rosso scuro,
dal diametro variabile fra 0.5 e 0.8 cm.

L’applicazione degli impulsi elettrici  è stata eseguita 8 minuti dopo iniezione endovenosa di bleomicina. E’ stato posto a contatto della cute, su entrambi I lati della lesione tumorale, un elettrodo parallelo di metallo platinato, con spaziatura di 6 mm.
Sono stati erogati cicli di 8 impulsi da 680V ad ogni nodulo ad una frequenza di 5kHz e durata di 100 μs. L’elettrodo è stato posizionato in modo da coprire l’intera superficie tumorale. Il generatore di elettrodi e di impulsi (Cliniporator) è stato fornito da IGEA S.r.l. (Carpi, Italia). Dopo la seduta di trattamento, il paziente è stato mantenuto in una sala di risveglio per 24 ore.
Ciascuna lesione è stata fotografata e misurata con calibro prima dell’applicazione dell’elettrochemioterapia e durante il follow-up. Inizialmente, sono stati osservati eritema non doloroso ed un leggero edema al sito di trattamento, che sono perdurati una settimana. E’ comparsa una ulcerazione entro 48-72 ore, seguita da una spessa crosta aderente e squamosa subito dopo.
Dopo 4 settimane è stata riscontrata una risposta notevole, con necrosi completa di tutte le lesioni trattate (Figura 2).

Figura 2. Dopo 4 settimane, necrosi completa di tutte le lesioni trattate.

A 2 mesi il risultato era ottimo, con cicatrici piane al posto dei noduli trattati (Figura 3). Dopo quattordici mesi dal trattamento, il paziente non evidenziava segni di recidiva locale.

Figura 3. Dopo 2 mesi cicatrice atrofica al posto dei noduli trattati.

Discussione

La manifestazione primaria del SK classico sul pene non è comune e frequentemente si osserva in pazienti con AIDS, che sviluppano generalmente una forma aggressiva.
Negli ultimi 20 anni, sono stati riportati in letteratura solo 13 casi di SK primario del pene non HIV-correlato.
Il trattamento del SK primario del pene comprende chirurgia locale, laser terapia, radioterapia e chemioterapia. E’ stato utilizzato anche il trattamento adiuvante con interferone α o β.
Il caso qui descritto suggerisce che elettrochemioterapia del SK isolato del pene sia un trattamento ben tollerato ed efficace. L’elettrochemioterapia può quindi rappresentare una alternativa alla chirurgia nei carcinomi cutanei maligni recidivanti.
I vantaggi di questa terapia risiedono nella sua semplicità, nella breve durata delle sedute di trattamento, nei bassi dosaggi chemioterapici, effetti collaterali trascurabili, preservazione del tessuto locale e migliore qualità di vita.

Commento
Nel 1872, Moriz Kaposi (1837–1902) descrisse per primo la neoplasia oggi nota come sarcoma di Kaposi (SK).
Dieci anni più tardi, Tommaso De Amicis dell’Università di Napoli osservò un’altra dozzina di pazienti con SK.
In Italia prosegue l’applicazione di approcci innovativi sul SK, più di recente sotto la guida ispirata del Professor Stefano Calvieri e del suo gruppo all’Università ‘‘La Sapienza’’ di Roma grazie all’impiego di un nuovo metodo di chemioterapia locale.
In Europa ed America il SK nel soggetto immunocompetente è di norma una neoplasia non dolorosa. Il decorso aggressivo inizialmente riscontrato da Kaposi è stato osservabile con la comparsa dell’AIDS, specialmente fra gli uomini omosessuali. Il SK fu per lungo tempo l’elemento identificativo originale di questa patologia che divenne nota come AIDS. L’AIDS è stata infatti identificata per la prima volta nel 1981 a seguito di tre segnalazioni di SK, due da New York ed una da San Francisco, prima della diffusione della malattia in  tutto il mondo.
Il SK può manifestarsi in una grande varietà di localizzazioni anatomiche. Sebbene il SK primario del pene sia raro, specialmente in pazienti sieronegativi all’HIV, questa localizzazione  è stata evidenziata da Micali ed associati e da altri.
L’utilizzo locale di farmaci citostatici per il SK ed altre neoplasie cutanee, inizialmente esplorato da Klein ed altri negli anni sessanta, è stato esteso ampiamente. Recentemente è stata utilizzata l’elettrochemioterapia con buoni risultati nel trattamento di tumori primari e metastatizzati della pelle, incluso il melanoma.
Questo nuovo concetto di somministrazione di farmaci citotossici sembra rappresentare un avanzamento importante rispetto alle tecniche di Klein, compreso l’uso di chemioterapia intralesionale con vinblastina per il SK. L’ingresso facilitato di un farmaco citotossico come bleomicina all’interno delle cellule tumorali grazie alla applicazione locale di corrente elettrica allo scopo di aumentare la tossicità fino a 10.000 volte, specialmente se può essere ottenuto con chemioterapia a basso dosaggio, breve durata di trattamento ed effetti collaterali trascurabili, è straordinario ed innovativo.
I risultati ottenuti in questo singolo caso, nel quale questo promettente trattamento ha condotto a rapida regressione delle lesioni da SK del pene senza ricadute al follow-up di 14 mesi, potrebbe rappresentare un’opzione interessante per la forma localizzata della malattia. Tuttavia, si auspica ulteriore ricerca clinica su più ampie casistiche.

ROBERT A. SCHWARTZ, MD, MPH
Newark, NJ
GIUSEPPE MICALI, MD
Catania, Italy