SIDCO 2009: Focus sull'elettrochemioterapia

Il XXIV Congresso Nazionale della Società Italiana di Dermatologia Chirurgica e Oncologica (Modena, 15 - 18 aprile 2009) tra i vari argomenti trattati vede l’elettrochemioterapia (ECT) e l’esperienza italiana in particolare come protagonista. Sull’ECT verranno presentate diverse relazioni e un workshop, realizzato con grant educazionale di IGEA, il 16 aprile.

Di seguito proponiamo una anticipazione delle relazioni che verranno presentate. IGEA ringrazia fin d’ora i clinici che con professionalità e passione hanno consolidato e voluto condividere la propria esperienza sull’elettrochemioterapia, un’arma efficace e ben tollerata che spesso aiuta il medico a risolvere situazioni difficili e migliora la qualità di vita del paziente oncologico.

Workshop “ELETTROCHEMIOTERAPIA: INDICAZIONI ALL’UTILIZZO”
(giovedì 16 aprile, Sala Bassoli, ore 16,30-18,00). Moderatori: MG Bernengo (Torino), S Calvieri (Roma)

Abstract Book Pagina 58

ELETTROCHEMIOTERAPIA: UP-DATE DELLA SCUOLA TORINESE
P. Quaglino, C. Mortera, F. Marenco, T. Nardò, M.G. Bernengo
Dipartimento Scienze Biomediche ed Oncologia Umana, Clinica Dermatologica, Università di Torino

L’elettrochemioterapia (ECT) rappresenta una opzione terapeutica nel trattamento delle metastasi cutanee e sottocutanee di vari tumori, tra cui il melanoma. L’ECT ha dimostrato di essere efficace e di superare i limiti della chemioterapia classica e spesso permette di evitare la chirurgia, ad esempio in aree precedentemente irradiate o sottoposte a perfusione. Sono qui presi in esame 22 pazienti, affetti da melanoma con localizzazioni cutanee e/o sottocutanee, trattati presso la Clinica Dermatolgica di Torino.
Il numero totale di lesioni sottoposte a trattamento è di 485, in media 12 lesioni per paziente. I risultati ottenuti confermano l’attività clinica della ECT: il tasso di risposta è infatti del 94,7% con il 47% di pazienti che hanno ottenuto una risposta completa. La risposta è stata anche valutata sulle singole lesioni: il trattamento ha indotto una risposta positiva nel 94% delle lesioni trattate, il 66% delle quali sono andate incontro a remissione completa.
L’ottenimento di una risposta completa è una fattore prognostico importante, in quanto finora in nessun caso è stata osservata una recidiva in lesioni regredite completamente.
Un limite della metodica è costituito da una minor attività clinica, ottenibile al primo trattamento, su lesioni di maggiori dimensioni: la percentuale di risposte scende infatti al 77%, con una percentuale di risposte complete del 26%, su lesioni di diametro >1 cm2.
Per incrementare l’attività clinica della ECT in quest’ambito, le lesioni di maggiori dimensioni che non regredivano dopo il primo ciclo venivano sottoposte a distanza di 2-3 mesi ad un secondo e anche ad un terzo trattamento. La valutazione complessiva delle risposte ottenute in pazienti trattati con più cicli ha evidenziato un incremento delle percentuali di risposta: 15/22 lesioni ritrattate hanno infatti sviluppato una risposta completa, e di queste 5 presentavano dimensioni maggiori di 1 cm2.
La ECT costituisce un trattamento locale, per cui la comparsa di nuove metastasi al di fuori delle aree sottoposte a trattamento non deve essere considerata un segno di mancata risposta o di inefficacia del trattamento. Tuttavia, visto che 8 pazienti hanno sviluppato nuove lesioni al di fuori delle aree trattate durante la prima ECT, ci siamo proposti di valutare se l’associazione di un trattamento con farmaci modulatori della risposta biologica potesse determinare un minor tasso di recidive.
In 4 pazienti, l’ECT è stata pertanto associata sequenzialmente con Interleuchina-2 per via sottocutanea a basse dosi (1 MU a giorni alterni). L’associazione è risultata ben tollerata e non ha determinato effetti collaterali di rilievo: sebbene il follow-up dopo l’ECT sia ancora breve (mediana: 6 mesi), 3 pazienti non hanno mostrato nuove lesioni cutanee mentre il quarto ha sviluppato metastasi cerebrali.
La potenziale efficacia dell’associazione con immunoterapia potrebbe avere il suo razionale nei meccanismi che inducono la risposta. L’analisi preliminare dei prelievi bioptici delle lesioni trattate ed in fase di risposta, ha evidenziato infatti un incremento delle cellule linfo-monocitarie peri- ed intra-tumorali, a suggerire un potenziale meccanismo immuno-indotto parallelo allo sviluppo dell’attività citotossica del farmaco ed alla stimolazione con impulsi elettrici.

ESPERIENZE DELLA CLINICA DERMATOLOGICA “UMBERTO I” DI ROMA
P. Curatolo, M. Mancini, R. Clerico, S. Calvieri
Dipartimento di Malattie Cutanee-Veneree e Chirurgia Plastica Ricostruttiva, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, “Sapienza” Università di Roma

Viene presentata l’esperienza della Clinica Dermatologica nel trattamento di metastasi cutanee e sottocutanee inoperabili e di tumori primitivi cutanei non responsivi o non candidabili ai trattamenti convenzionali.
Le metastasi cutanee e sottocutanee sono state trattate con finalità palliativa. La regressione delle lesioni cutanee, seppure in alcuni casi parziale e non risolutiva, è stata sicuramente importante in termini di qualità di vita.
Diversamente, sono stati trattati con scopo curativo differenti tipi di tumori primitivi quali: carcinoma basocellulare, carcinoma squamocellulare, sarcoma di Kaposi e carcinoma a cellule di Merkel. I risultati ottenuti evidenziano l’efficacia e l’adattabilità dell’elettrochemioterapia alle diverse neoplasie primitive cutanee, in assenza di effetti collaterali significativi.

ESPERIENZE DELLA CLINICA CHIRURGICA II UNIVERSITÀ DI PADOVA
C.R. Rossi, L. Campana
Clinica Chirurgica II - Università di Padova

In questa relazione vengono presentati i risultati ottenuti in pazienti affetti da melanoma con elettrochemioterapia. Vengono presi in esame 48 pazienti trattati con 94 sedute di ECT. La valutazione comprende risposta locale, tossicità, durata della risposta e impatto sulla qualità di vita. 
Sono state testate le possibili influenze sulla risposta locale, sul controllo locale del tumore e sulla sopravvivenza, di fattori prognostici, sia legati al paziente che alla procedura (estrinsecabili dal software di Cliniporator come ad esempio il livello degli impulsi elettrici rilasciati nel corso dell’applicazione).
La maggior parte dei pazienti (71%) erano classificabili allo stadio III della malattia (MD Anderson stage III disease). L’età media era di 70 anni (range 35-88). In totale sono stati trattati 648 noduli tumorali (media 13 per paziente). Il trattamento è stato ben tollerato e la tossicità è stata limitata. Una risposta obiettiva è stata ottenuta in 45 su 48 pazienti dopo un mese dalla prima applicazione (risposta complete 52%, risposta parziale 42%, nessun cambiamento 4%, progressione della malattia 2%). 27 pazienti sono stati sottoposti ad un secondo trattamento (perché parzialmente rispondenti o perché erano apparse nuove lesioni). Dopo il secondo trattamento il livello di risposta completa saliva al 71%. 
Alcuni pazienti sono stati sottoposti a sei trattamenti mantenendo il controllo superficiale del tumore: dopo un follow-up medio di 12 mesi (range: 4-29), solo 6 pazienti su 48 avevano sviluppato recidive locali.
L’analisi multivariata ha indicato come fattori rilevanti per la risposta locale la dimensione del tumore (P=0.003) e il numero di noduli (P=0.02); il controllo locale del tumore era influenzato da numero di applicazioni di ECT (P=0.02), mentre la sopravvivenza era influenzata dallo spessore del melanoma primario (P=0.03). In risposta ad un questionario costruito ad hoc basato su otto domande la maggior parte dei pazienti ha riferito di aver ottenuto beneficio locale e un impatto positivo sulla capacità di svolgere le attività quotidiane.
L’ECT ha dimostrato di essere efficace e sicura e di preservare la QoL dei pazienti. L’individuazione dei fattori prognostici legati al paziente potrebbe aiutare ad identificare quali pazienti si avvantaggerebbero maggiormente vantaggi da un trattamento ECT. Fattori legati alla procedura sembrano non influenzare l’out come.

ESPERIENZE DELL’ISTITUTO TUMORI DI BARI: ELETTROCHEMIOTERAPIA PER IL TRATTAMENTO DEI TUMORI CUTANEI E SOTTOCUTANEI.
M. Guida, G. Porcelli*
Dipartimento di Oncologia Medica, * U.O. Chirurgia Apparato Digerente, Istituto Tumori “Giovanni Paolo II” – Bari

Viene presentata l’esperienza del Dipartimento di Oncologia Medica di Bari: 26 pazienti trattati, dei quali 12 maschi e 14 femmine, età media 61 anni. Le patologie: 7 carcinomi della mammella con lesioni nodulari o infiltranti in corazze addominali o del torace, 12 melanomi (2 con ampie infiltrazioni in corazze toraciche, 10 con metastasi in transit o con ricorrenze loco regionali), 2 carcinomi della testa e collo che avevano invaso lo scalpo e il collo, 3 linfomi con lesioni cutanee, 1 sarcoma del tessuto molle con ricorrenze sub cutanee, 1 cancro localizzato nella zona addominale con ricorrenze cutanee.
Le aree trattate avevano una dimensione compresa tra 1 e 30 cm di diametro. Prima di ricevere il trattamento con ECT 12 pazienti sono stati sottoposti ad un debulking chirurgico. In 3 pazienti la zona trattata con ECT era stata precedentemente irradiata. In tutto sono stati effettuati 32 procedure, 6 in anestesia locale e 26 in anestesia generale. In tutti i pazienti è stata somministrata la bleomicina per via endovena. In 6 pazienti è stata effettuata una seconda applicazione.
Il trattamento si è dimostrato sicuro e ben tollerato soprattutto se effettuato in anestesia generale.  Alla seconda/terza settimana tutti i pazienti mostravano regressione di quasi tutte le lesioni con evoluzione necrotica e/o fibro-sclerotica.
A distanza di 12 mesi dall’ECT è stata rilevata una risposta completa nel 70% delle lesioni, mentre un altro 10% delle lesioni evidenziavano una risposta parziale. Circa il 50% delle lesioni sono rimaste in remissione per lungo periodo (media 8 mesi, range 1-23+). Dei 12 pazienti sottoposti a debulking chirurgico prima dell’ECT, 11 non hanno avuto recidive nella zona trattata.
Il trattamento concomitante sistemico, il debulking e la ritardata comparsa di altre recidive erano predittive di un miglior controllo locale del tumore e della sopravvivenza.
Gli autori concludono affermando che “l’ECT è un promettente e sicuro trattamento per le lesioni cutanee e sottocutanee provenienti da tumori di diversa origine”. Nell’esperienza del Dipartimento di Oncologia Medica di Bari effettuare il trattamento in regime di anestesia generale e il debulking chirurgico permettono di trattare lesioni di grandi dimensioni e profonde e di ottenere un buon controllo locale del tumore.

ELETTROCHEMIOTERAPIA (ECT) E DEBULKING CHIRURGICO: NUOVA STRATEGIA TERAPEUTICA NEL TRATTAMENTO DELLE LOCALIZZAZIONI SUPERFICIALI DI TUMORI A DIVERSA ISTOLOGIA
G. Porcelli, S. Montemurro, E. Ruggeri, V. Mattioli*, A. Zito**, G. Colucci***, M. Guida***
U.O. Chirurgia Apparato Digerente,*U.O. Anestesia, rianimazione e terapia del dolore, **U.O. Anatomia Patologica, ***U.O. Oncologia Medica e Sperimentale Istituto dei tumori “Giovanni Paolo II” - Bari

Vengono presentati in modo dettagliato i risultati ottenuti sottoponendo ad ECT post debulking chirurgico 13 pazienti (età mediana 60, in un range 38-77), ECOG I in media, con un range 1-2. Istotipi trattati: 2 carcinomi mammari caratterizzati da lesioni nodulari vegetanti e sottocutanee della parete anteriore e posteriore del torace e della parete addominale; 9 melanomi di cui 7 metastasi in transit agli arti inferiori e 2 localizzati profondamente nella parete anteriore del torace, dell’addome, del braccio e del cavo ascellare; 1 carcinoma gastrico localizzato profondamente nella parete addominale e al braccio; 1 leiomiosarcoma dell’arto inferiore.
Le aree trattate avevano dimensioni variabili da pochi cm a più di 30 cm di diametro. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a debulking chirurgico nella stessa seduta prima di procedere con ECT, e 3 pazienti hanno ricevuto l’elettrochemioterapia su aree precedentemente irradiate.
Alcuni pazienti hanno ricevuto più di 1 trattamento (ECT + debulking chirurgico) in zone diverse.
I trattamenti sono stati eseguiti in anestesia generale. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a successivo trattamento chemio-immunoterapico.
In genere i trattamenti sono stati ben tollerati. I pazienti hanno lamentato moderata dolenza loco-regionale ben controllata con l’uso di FANS (e.v.) a cui sono stati associati antibiotici per il controllo delle possibili infezioni nei siti di trattamento. Dopo 1 settimana il 100% delle lesioni ha mostrato segni di regressione con necrosi evidente della massa tumorale e aspetti sclero-ialinotici all’esame istologico su biopsie mirate eseguite a 1 mese di distanza.
Le sedi trattate non hanno mai mostrato segni di recidiva loco-regionale. In alcuni casi si è rilevata una lenta comparsa di nuove lesioni in sede periferica alle aree sottoposte a trattamento. Alcuni pazienti hanno associato un trattamento chemioterapico sistemico a base di cisplatino poco prima di essere sottoposti a debulkig chirurgico più ECT.
I dati preliminari qui riassunti confermano che l’ECT è un valido trattamento per il controllo locale delle lesioni neoplastiche superficiali di diversa istologia, che se associato a preventivo debulking chirurgico fornisce ottimi risultati nel controllo locale di lesioni particolarmente estese sia in superficie che in profondità.

Nella sessione “Trattamenti non chirurgici” (giovedì 16 aprile, Sala Bassoli, ore 14,30-16,00) viene presentata l’esperienza sull’elettrochemioterapia dell’Università di Modena e dell’INRCA di Ancona.

Abstract Book Pagina 55

ELETTROCHEMIOTERAPIA: UN NUOVO APPROCCIO TERAPEUTICO ALLE NEOPLASIE CUTANEE
A. Cimitan, L. Veneziano
Clinica Dermatologica, Università di Modena e Reggio Emilia

Vengono presentati i risultati ottenuti sugli ultimi 11 pazienti sottoposti ad elettrochemioterapia alla Clinica Dermatologica: 3 pazienti affetti da sarcoma di Kaposi agli arti inferiori; 2 pazienti con metastasi di melanoma ad un arto inferiore; 1 paziente con un vasto carcinoma basocellulare metastatizzante; 5 pazienti affetti da sindrome di Gorlin-Goltz.
I tre pazienti con sarcoma di Kaposi presentavano lesioni nodulari multiple già trattate precedentemente in vario modo con scarsa risposta.
Un paziente con metastasi di melanoma all’arto inferiore era un anziano in condizioni generali scadenti e con vari noduli metastatici: alcuni esofitici altri sottocutanei. L’altro paziente con metastasi all’arto inferiore destro aveva già subito la linfoadenectomia inguinale e presentava numerosi noduli metastatici all’arto inferiore oltre ad una recidiva in sede della lesione primaria.
Il paziente con un carcinoma basocellulare localizzato ad un arto superiore presentava una forma invasiva con tendenza alla metastatizzazione non passibile di altre terapie.
I pazienti affetti da sindrome di Goltz presentavano numerosissime lesioni, riferibili a carcinomi basocellulari, in vari distretti cutanei ed erano già stati sottoposti a varie terapie con scarsi risultati.
In tutti i pazienti, risultando difficile garantire una efficace anestesia locale, è stata praticata l’elettrochemioterapia in sedazione generale utilizzando la bleomicina per via endovenosa. Gli autori presentano i risultati a due, quattro mesi dal trattamento iniziale.

Abstract Book Pagina 56

ELETTROCHEMIOTERAPIA: ESPERIENZA INRCA, ANCONA
G. Ricotti, S. Serresi, A. Giacchetti
U.O. di Dermatologia - Dermochirurgia, INRCA, Ancona

L’inoperabilità legata all’estensione neoplastica od alla molteplicità-numerosità delle metastasi rende spesso difficile se non impossibile dare sollievo ai pazienti. L’elettrochemioterapia costituisce una “nuova speranza” in questa che appare fino ad oggi una battaglia persa.
L’esperienza dell’INRCA è ormai pluriennale, sono stati eseguiti trattamenti su diversi istotipi tumorali tra cui metastatizzazione cutanea diffusa da melanoma, recidive cutanee di carcinoma mammario, sarcoma di Kaposi, epiteliomi devastanti.
In letteratura sono riportate risposte positive nell’85% (EJC, 2006)  dei noduli trattati indipendentemente dal tipo di tumore, utilizzando bleomicina o cisplatino per infiltrazioni intratumorali o bleomicina per infusione venosa a dosaggio molto contenuto.
Le indicazioni attualmente sono palliative nella diffusione metastatica cutanea e sottocutanea, mentre significativi controlli della diffusione locale si sono ottenuti nelle vaste neoplasie epiteliomatose non altrimenti trattabili.

Nella sessione “Inconvenienti ed errori tecnici in dermochirurgia” (giovedì 16 aprile, Forum Monzani, ore 16,30-18.00) vengono descritti due effetti indesiderati evidenziati in due pazienti sottoposti ad elettrochemioterapia:

Abstract Book Pagina 51

ULCERE CUTANEE IN SEDE DI ELETTROCHEMIOTERAPIA CON BLEOMICINA PER IL TRATTAMENTO DI CARCINOMI BASOCELLULARI MULTIPLI IN PAZIENTE CON SINDROME DI GORLIN-GOLZ
M.T. Rossi, M. Venturini, P. Monari, G. Gualdi*, P.G. Calzavara - Pinton
Clinica Dermatologica e MTS, Università degli Studi di Brescia, Spedali Civili di Brescia
*Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena

Dopo una breve descrizione di razionale e meccanismo d’azione dell’elettrochemioterapia che mette in risalto la selettività del trattamento che “si basa sull’induzione di apoptosi delle cellule con alta attività mitotica per frammentazione del DNA, con risparmio delle cellule non tumorali con bassa attività mitotica” si passa alla descrizione di un singolare caso clinico.
Viene descritto un singolare effetto secondario dovuto all’elettrochemioterapia durante il trattamento di carcinomi basocellulari multipli, la formazione di ulcerazioni cutanee al dorso in una paziente affetta da sindrome di Gorlin-Golz.

Abstract Book Pagina 52

ERITEMA FLAGELLATO DOPO ELETTROCHEMIOTERAPIA CON INFUSIONE SISTEMICA DI BLEOMICINA PER METASTASI SOTTOCUTANEE DA MELANOMA
G. Spadola, G. Tosti, A. Testori
Divisione Melanomi e Sarcomi Muscolo-Cutanei, Istituto Europeo di Oncologia - Milano

Nell’esperienza degli autori “su tumori di varia istologia, con procedure di ECT in anestesia locale e generale, con iniezione locale o infusione sistemica di bleomicina, la metodica si è rivelata sicura e scevra da effetti avversi gravi”.
Viene descritto un insolito effetto collaterale di interesse dermatologico in una paziente di 61 anni con metastasi sottocutanee da melanoma, trattata con elettrochemioterapia con infusione sistemica di bleomicina. L’eritema flagellato è un effetto collaterale che si verifica nell’8-20% dei pazienti che ricevono una somministrazione sistemica di bleomicina.
Da poche ore ad alcuni giorni dopo l’infusione, compaiono sulla cute del tronco o degli arti strie eritematose accompagnate da prurito che in alcune settimane esitano in strie iperpigmentate. Gli esiti pigmentari si attenuano fino a scomparire generalmente senza sclerosi cutanea nell’arco di molti mesi o anni.
L’eritema flagellato non è esclusiva conseguenza della terapia con bleomicina ma può verificarsi anche in corso di dermatomiosite, malattia di Still dell’adulto, dematite da Shiitake.

Nella sessione “Oncologia cutanea: i tumori rari” (venerdì 17 aprile, Sala Bassoli, ore 14,30-16,00) viene presentato il caso di un paziente affetto da fibroistiocitoma maligna trattato con elettrochemioterapia intra-operatoria all’ U.O. Chirurgia Plastica, Ospedale S.Orsola Malpighi di Bologna.

Abstract Book Pagina 88

TRATTAMENTO DI UN CASO DI FIBROISTIOCITOMA MALIGNO
D. Tassone, R. Sgarzani, F. Zavalloni, P. Nejad, S. Palo, G. Zannetti, R. Cipriani
U.O. Chirurgia Plastica, Ospedale S.Orsola Malpighi - Bologna

Viene riportato il caso di un paziente portato all’osservazione dell’U.O. di Chirurgia Plastica dell’Ospedale San’Orsola Malpighi per la presenza di una voluminosa neoformazione sottocutanea in regione scapolare destra in rapido accrescimento.
Il paziente è stato sottoposto ad esame ecografico, che ha evidenziato la presenza di una neoformazione compatibile con lipoma e successivamente sottoposto ad intervento chirurgico in anestesia locale assistita di asportazione della voluminosa neoformazione.
La massa asportata, delle dimensioni di circa 13 cm di diametro, all’osservazione intraoperatoria appariva fissa ai piani superficiali, non capsulata, racemosa e di consistenza tesoelastica.
L’esame istologico ha diagnosticato una neoplasia mesenchimale sarcomatosa di III-IV grado compatibile con fibroistiocitoma maligno.
Il fibroistiocitoma maligno è una neoplasia mesenchimale localmente aggressiva ad alto grado di malignità (poco differenziato).
Il paziente è stato sottoposto ad intervento chirurgico di allargamento della precedente escissione, elettrochemioterapia intra-operatoria e riparo mediante lembo perforante Keystone.