Metastasi cutanee da melanoma maligno: una indagine clinica e prognostica
P. Savoia, P. Fava, T. Nardò , S. Osella-Abate, P. Quaglino and M. G. Bernengo
Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Sezione di Clinica e Dermatologia Oncologica, Università di Torino, Italia
Melanoma Research 2009, 19:321-326

INTRODUZIONE
Non di rado nel decorso clinico dei tumori solidi, con una frequenza variabile fra lo 0,6 ed il 10%, si presentano delle metastasi cutanee, nella maggior parte dei casi associate a malattia avanzata e gravate da prognosi sfavorevole.
Il coinvolgimento cutaneo ed/o sottocutaneo è un evento frequente nel comune decorso clinico del melanoma maligno e può rappresentare una fase sia precoce che avanzata della progressione della malattia. Sulla base della distanza dal melanoma primario, le metastasi cutanee posso essere descritte come ‘satellitosi’, ‘in-transit disease’ o melanomi cutanei ‘distanti’ che originano da disseminazione ematogena.
Il tipico aspetto clinico è rappresentato da papule pigmentate ed/o noduli, anche se forme e aspetto possano essere eterogenei e siano state descritte un ampio spettro morfologico di lesioni. Questa affezione è spesso angustiante per il paziente, dato che le lesioni cutanee aumentano progressivamente in numero e dimensione e sono spesso complicate da ulcerazioni, sanguinamenti e dolore.

LO STUDIO
In questo studio è stato analizzato un database di 4.865 pazienti con melanoma, diagnosticati e seguiti in maniera prospettica per un periodo di 30 anni, con particolare attenzione ai pazienti con coinvolgimento cutaneo secondario, allo scopo di chiarire meglio le caratteristiche clinico patologiche e di valutare l’impatto di differenti schemi di coinvolgimento cutaneo sulla prognosi.
Il primo sito di recidiva è stato definito come: (i) ‘locoregionale’, in presenza di metastasi cutanee satelliti o ‘in-transit’ cresciute fra il sito del melanoma primario ed il linfonodo regionale e (ii) ‘distante’, in presenza di localizzazioni cutanee oltre il linfonodo regionale.
La progressione della malattia è stata documentata nel corso del follow-up in 1.674 di 4.030 pazienti con melanoma primario inclusi nello studio; in 733 casi è stato evidenziato un interessamento cutaneo locoregionale o distante.
La valutazione dell’insorgenza delle metastasi cutanee ha evidenziato:

1. in 413 (56.3%) di 733 pazienti con lesioni cutanee, la cute è risultata il primo sito di apparizione di metastasi dopo diagnosi di melanoma primario;
2. mentre 208 (28.4%) pazienti hanno sviluppato metastasi cutanee successivamente all’insorgenza di comprovata malattia metastatica ai linfonodi regionali;
3. in 23 pazienti (3.1%) è stato riscontrato coinvolgimento cutaneo successivo a disseminazione viscerale;
4. in 89 pazienti (12%) sono state rilevate metastasi cutanee al momento della diagnosi di metastasi nodali o viscerali, anche se non è stato possibile identificare l’esatto momento della loro apparizione [Tabella 1].

La figura 1 mostra un differente schema di interessamento cutaneo (locoregionale vs. disseminato), correlato al tempo di insorgenza (χ2: 81.12; P<0.001). Quando sono insorte le metastasi al primo sito di recidiva, è stata osservata preponderanza di localizzazioni locoregionali. Quando esse si sono manifestate successivamente a dissezione dei linfonodi regionali, sembravano essere locoregionali in 134 di 208 pazienti (64.4%) ed interessamenti cutanei distanti nei restanti 74 pazienti (35.6%). Per contro, metastasi cutanee disseminate erano osservate frequentemente dopo coinvolgimento viscerale (15 di 23 casi; 65%) [Figura 1].

Figura 1- Differenti schemi di interessamento cutaneo (locoregionale vs. disseminato), correlati al tempo di insorgenza (χ2: 81.12; P<0.001)

CONCLUSIONI
Le metastasi cutanee rappresentano un evento relativamente frequente nella storia naturale di melanoma. L’incidenza riportata varia sensibilmente, dal 2 al 20%; in questo studio, la cute è stata interessata in circa il 18% dei pazienti con melanoma. Lo sviluppo di metastasi cutanee è stato documentato sia come evento precoce che avanzato.
In questo studio, il sito di recidiva è stato definito come locoregionale o distante sulla base dell’AJCC aggiornato. L’interessamento locoregionale è il modo più comune in cui si presentano le metastasi cutanee, per circa l’80% dei casi, mentre le metastasi distanti sono state documentata solo nel 20% dei pazienti. L’interessamento locoregionale si è osservato più frequentemente come primo sito di recidiva, mentre le metastasi distanti sono comparse in pazienti con malattia metastatica avanzata e si sono evidenziate come primo sito di recidiva solo in 44 pazienti (10.6%).
Le terapie locali (chirurgia, perfusione isolate d’arto, elettrochemioterapia) possono rappresentare la prima scelta in pazienti con localizzazione locoregionale, grazie alla loro relativamente positiva prognosi, rispetto a quelli con interessamento cutaneo distante.
Recentemente è stata chiaramente evidenziata l’efficacia dell’elettrochemioterapia nel trattamento del melanoma. In un lavoro precedentemente pubblicato dagli stessi autori, è stata ottenuta con elettrochemioterapia, un risposta nel 93% dei casi, con 58% di remissione completa e senza alcuna evidenza di recidiva nel corso di un follow-up mediano di 21 mesi. Inoltre, il trattamento è risultato generalmente ben tollerato, con meno effetti collaterali rispetto alla perfusione d’arto e, in aggiunta, richiede solo minima sedazione generale; le sessioni di elettrochemioterapia possono anche essere ripetute a brevi intervalli.
Perciò, l’elettrochemioterapia può rappresentare una valida risorsa terapeutica, specialmente per quei pazienti con metastasi cutanee regionali.
Per contro, pazienti con metastasi cutanee disseminate associate ad un significativamente più breve TTP  verso la malattia metastatica avanzata (17.8 mesi), possono avvantaggiarsi di trattamenti sistemici più aggressivi. Sfortunatamente, le metastasi di melanoma cutaneo e viscerale sono relativamente chemio-resistenti. Attualmente, la percentuale di pazienti con malattia metastatica cutanea che ottengono remissione completa è inferiore al 5% ed il numero di pazienti con risposta durevole è ancora più basso. Perciò, in questi pazienti è decisamente consigliata l’associazione di trattamenti locali e sistemici.
In conclusione, questo studio mostra che lo schema dell’interessamento metastatico cutaneo dipende dal sito del melanoma primario ed è strettamente correlato all’esito clinico, specialmente rispetto allo sviluppo dell’interessamento viscerale. Ciò deve essere considerato nella gestione e stratificazione di pazienti arruolati negli studi clinici.

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